|
|
Oui
|
Non
|
|
1. Avez-vous déjà résolu d’arrêter de boire pendant une semaine ou deux, sans pouvoir tenir plus que quelques jours ?
|
¨
|
¨
|
|
2. Aimeriez-vous que les gens se mêlent de leurs affaires concernant votre façon de boire - qu’ils cessent de vous dire quoi faire ?
|
¨
|
¨
|
|
3. Avez-vous déjà changé de sorte de boisson dans l’espoir d’éviter de vous enivrer ?
|
¨
|
¨
|
|
4. Vous est-il arrivé au cours de la dernière année de devoir prendre un verre le matin pour vous lever?
|
¨
|
¨
|
|
5. Enviez-vous les gens qui peuvent boire sans s’occasionner d’embêtements ?
|
¨
|
¨
|
|
6. Avez-vous eu des problèmes reliés à l’alcool au cours de la dernière année ?
|
¨
|
¨
|
|
7. Votre façon de boire a-t-elle causé des problèmes à la maison ?
|
¨
|
¨
|
|
8. Vous arrive-t-il, lors d’une soirée, d’essayer d’obtenir des consommations supplémentaires parce qu’on ne vous en donne pas suffisamment ?
|
¨
|
¨
|
|
9. Vous dites-vous que vous pouvez cesser de boire n’importe quand, même si vous continuez à vous enivrer malgré vous ?
|
¨
|
¨
|
|
10. Avez-vous manqué des journées de travail ou d’école à cause de l’alcool ?
|
¨
|
¨
|
|
11. Avez-vous des trous de mémoire ?
|
¨
|
¨
|
|
12. Avez-vous déjà eu l’impression que la vie serait plus belle si vous ne buviez pas ?
|
¨
|
¨
|
|
|
|
OUI
|
NON
|
|
1.
|
Est-ce que je consomme régulièrement des drogues ?
|
¨
|
¨
|
|
2.
|
Si je ne peux consommer ces drogues, existe-t-il un état de manque ?
|
¨
|
¨
|
|
3.
|
La consommation de drogues me coûtent-elle cher ?
|
¨
|
¨
|
|
4.
|
Suis-je prêt à dépenser beaucoup de temps et d’énergie pour me procurer ces drogues ?
|
¨
|
¨
|
|
5.
|
Existe-t-il des conséquences sur ma santé ?
|
¨
|
¨
|
|
6.
|
Existe-t-il des conséquences sur mon travail ?
|
¨
|
¨
|
|
7.
|
Existe-t-il des conséquences sur ma vie familiale ?
|
¨
|
¨
|
|
8.
|
Existe-t-il des conséquences sur ma vie relationnelle et mes loisirs ?
|
¨
|
¨
|
|
|
|
OUI
|
NON
|
|
1.
|
Avez-vous déjà perdu du temps au travail ou à l’école à cause du jeu ?
|
¨
|
¨
|
|
2.
|
Le jeu a-t-il parfois rendu votre vie familiale malheureuse ?
|
¨
|
¨
|
|
3.
|
Le jeu nuit-il à votre réputation ?
|
¨
|
¨
|
|
4.
|
Avez-vous déjà ressenti des remords après avoir joué ?
|
¨
|
¨
|
|
5.
|
Avez-vous déjà joué pour tenter d’obtenir de l’argent afin de régler des dettes ?
|
¨
|
¨
|
|
6.
|
Le jeu a-t-il parfois réduit votre ambition ou votre efficacité ?
|
¨
|
¨
|
|
7.
|
Après avoir perdu au jeu, avez-vous déjà éprouvé la nécessité de rejouer en vue de regagner vos pertes ?
|
¨
|
¨
|
|
8.
|
Après avoir gagné, avez-vous été tenté de rejouer pour gagner davantage ?
|
¨
|
¨
|
|
9.
|
Vous est-il arrivé de jouer jusqu’au dernier sou que vous aviez en poche ?
|
¨
|
¨
|
|
10.
|
Avez-vous déjà emprunté de l’argent pour jouer ?
|
¨
|
¨
|
|
11.
|
Avez-vous déjà vendu quelque chose pour pouvoir jouer ?
|
¨
|
¨
|
|
12.
|
Avez-vous déjà hésité à risquer au jeu l’argent que vous réserviez à une dépense normale ?
|
¨
|
¨
|
|
13.
|
Le jeu vous a-t-il conduit à négliger votre bien-être et celui de votre famille ?
|
¨
|
¨
|
|
14.
|
Avez-vous déjà joué plus longtemps que vous ne l’aviez prévu ?
|
¨
|
¨
|
|
15.
|
Avez-vous déjà joué pour échapper aux soucis et aux problèmes ?
|
¨
|
¨
|
|
16.
|
Avez-vous déjà commis ou tenté de commettre un acte illégal pour financer le jeu ?
|
¨
|
¨
|
|
17.
|
Le jeu a-t-il perturbé votre sommeil ?
|
¨
|
¨
|
|
18.
|
Les déceptions, désappointements ou frustrations vous ont-ils déjà poussé à jouer ?
|
¨
|
¨
|
|
19.
|
Avez-vous déjà éprouvé le besoin de jouer pendant quelques heures pour célébrer un événement heureux ?
|
¨
|
¨
|
|
20.
|
Avez-vous déjà considéré le suicide comme issue possible pour éliminer définitivement votre passion de jouer ?
|
¨
|
¨
|